反复腿软7年，原来是因为你！
Y先生因为下肢反复无力7年多次去医院，做了所有的检查，还是不知道是什么病在摧残他？
01
病程有哪些波折？
Y先生是一个商人。三十多岁时感觉双下肢明显肌肉酸痛无力，运动耐力差，但无明显疼痛。他还感到容易出汗，心跳加快，食欲增加。去医院检查后确诊为甲亢。经过两次同位素治疗，Y先生的甲状腺功能逐渐控制到正常，但仍不时感觉下肢肌肉酸痛无力，并不这么认为。
后来这个症状经常困扰他，影响他的生活。7年前去医院检查，发现肌酸激酶(CK)2199U/L，肌酸激酶同功酶(CK-MB) 133U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)110U/L，乳酸脱氢酶(LDH) 880U/L，血沉，C反应蛋白。抗核抗体谱、类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)均为阴性。胸部CT无明显异常。
肌电图与肌源性损伤一致。他被诊断为多发性肌炎，并接受了甲基强的松龙80毫克/天的静脉滴注。他的症状有所改善，CK降至660U/L，他出院了。随后减少剂量和维持激素治疗，并使用甲氨蝶呤、雷公藤多甙作为免疫抑制剂，症状改善，出现反复、间歇性的CK检测正常和升高。5年前，Y先生下肢酸痛再次加重，双足背肿胀，CK246U/L，抗核抗体(ANA)、抗可溶性抗原(ENA)、抗Jo-1等抗体均为阴性。
然后做右大腿肌肉活检，真皮、皮下脂肪、肌肉组织无炎性细胞浸润(图1)。加泼尼松至20mg/日联合雷公藤20mg，维持bid数月，双下肢酸痛犹存。
图1右大腿肌肉活检
4年前下肢反复无力，随深圳生命网重量进行性加重，再次入院。这次发现CK17067U/L是他发病以来最高的，于是做了进一步的全面检查。胸部CT无明显异常，双大腿MRI显示双侧大腿肌肉形态未见异常，脂肪压迫序列中双侧大腿、双髋、臀部肌肉信号明显增强，肌筋膜不增厚，皮下脂肪间隙清晰。考虑到多发性肌炎结合临床病史，大腿、臀部和臀部的检查结果似乎比之前的片子更严重(图2)。
图2双大腿的MRI表现
腹部b超显示脂肪肝、胰腺、脾脏、肾脏无明显异常。心电图和超声心动图未见明显异常。然后甲基强的松龙120mg/天静脉滴注10天，丙种球蛋白20g/天静脉滴注5天，CK显著降至761U/L，激素减为强的松30mg，bid，加环孢素50mg，bid治疗。出院后，Y先生自感肌肉酸痛无力较之前有所缓解，门诊随访CK正常。三年前，我再次感到疲劳不适，运动后伴有哮喘和发烧。给我用强的松12.5毫克/天，环孢素75毫克，bid控制病情，抗感染后无发热。
半年前，Y先生下肢再次疲劳酸痛，自行加泼尼松至15mg/天，无明显改善。血常规、尿常规、电解质、免疫球蛋白、铁蛋白正常，ANA 1: 80阳性，ENA、ANCA阴性。ALT31U/L、AST38U/L、LDH259U/L、CK 299U/L和肌红蛋白76.3 ng/ml。完美肌炎抗体谱检测结果全部为阴性。胸部CT未见明显异常。
02
病情隐蔽，无从追踪。
Y先生发病至今，精神还可以，肠胃还可以，大便正常，睡眠还可以，体重也没有明显变化。他没有高血压、糖尿病、低血糖病史，也没有乙肝和肺结核病史。每年心电图和超声心动图都正常。他没有明显的不健康的生活方式。除定期服用左旋甲状腺素钠片外，无其他药物长期使用史，多年来甲状腺功能控制良好。没有类似的家族史。
体检:T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP132/80mmHg。头脑清醒，精神好，无皮疹，关节无肿胀压痛，颈部柔软。双肺呼吸音清晰，干湿罗音不闻及明显，心律均匀，病理性杂音不闻。腹部无明显阳性体征。下肢无水肿。四肢肌力为V级。
案例特征:
1.中年男性，30岁发病，病程长。
2.对称性近端肌无力、CK升高和肌电图异常。最大CK接近20000U/L..
3.肌肉MRI显示肌炎的改变。
4.肌肉活检未发现炎性细胞浸润。
这个病例和一般的多发性肌炎有什么区别？
1.病程波动频繁，运动耐力下降。
2.激素、免疫抑制剂、C球疗法看似见效快，有时效果并不好。
3.肌炎抗体谱呈阴性。
4.病程长，但没有肺部受累。
5、有甲亢病史，同位素治疗后，口服甲状腺素补充。
病程反复，治疗效果差，是否需要考虑其他鉴别诊断？
1.内分泌肌病:患者有甲亢病史。经过同位素治疗，甲状腺功能已经稳定在正常范围。血钾正常。CK最高值过高，肌肉MRI吸脂序列显示高信号，不像甲状腺相关肌病或周期性麻痹。没有糖尿病病史排除了糖尿病性肌病。
2深圳生活网，传染性肌病:患者HIV阴性，无肝炎病史，无明确的细菌、真菌、寄生虫感染史。
3.药物，中毒性肌病:无服用他汀类和替比夫定等药物史。使用糖皮质激素前肌无力和CK增加。没有毒品接触史。
4.代谢性肌病:包括脂质沉积性肌病、线粒体肌病、糖原累积病等。
5、肌营养不良:发病年龄不匹配。
6.神经肌肉疾病:无晨光暮重现象，肌电图提示肌源性损害，不符合重症肌无力神经肌肉接头病，临床上也不符合运动神经元病。
7.横纹肌溶解症:病程长，反复发作，无肌肉挤压、特殊饮食等诱因，肌红蛋白无明显升高。
8.其他风湿病相关肌肉表现:患者无明显临床表现，其他风湿病检查结果阳性。
9.副肿瘤综合征:发病于年轻人，病程长，肿瘤标志物阴性，未发现明确的肿瘤疾病。
03
转身果断换待遇。
需要做哪些进一步的检查？
甲状腺功能、电解质、HIV、乙肝、丙肝抗体、抗核抗体、ENA、ANCA、肿瘤标志物等。都检查正常了。可以进行进一步的基因测试来研究代谢性肌病。
基因测序结果显示：ETFDH突变，（c.250G